Bekkenbodem chirurgie: Over chirugische voetsporen en slidingdoors

“Learning without thought is labour lost; thought without learning is perilous.”
confucius

Iedereen behoort bewust te zijn van zijn nalatenschap, niet alleen ten opzichte aan zichzelf, maar ook wat hij aan ander doen. De voetsporen wat je nalaten, is de nalatenschap waarmee je onthouden zullen worden. Deze sentimenten geld voor het milieu (“carbon footprints”) en behoort ook in de geneeskunde te gelden. Zo zal de nalatenschap van kindergeboorte de voetsporen (“footprints”) van verzakking wordt. De nalatenschap van de chirurg die deze voetsporen willen doodvegen, mag echter leiden tot nieuwe voetsporen.
Het is over deze wat ik hier willen. Ook gaat het over de verschillende ingangen (sliding doors) wat na vore kwam, en niet bij ingegaan waren, maar mogelijkheden inhouden wat waarschijnlijk beter opties zouden zijn….

Terugkijkend langs de tijdlijn van de vaginale reconstructieve chirurgie moet men waarschijnlijk beginnen bij 1909 toen George White, een gynaecoloog uit het platteland van de VS, ontdekte dat scheuren in het ondersteunende weefsel van de blaas ter hoogte van de ophanging aan de laterale bekkenwand vagina verantwoordelijk waren voor het ontstaan van een voorwand prolapse. Deze paravaginale laesies konden door hem worden gereproduceerd door dit laterale collageen door te nemen met een interieur vaginawand prolapse of “cystocèle” als gevolg. Correctie van de cèle was eenvoudig via een hechting door de vaginawand en het onderliggende weefsel naar de laterale bekkenwand, waardoor dit weefsel zich omhoog bewoog en de blaas niet langer prolabeerde.

Deze opmerkelijke bevindingen werden ongelukkiger wijze overschaduwd door de leer van een meer prominent lid van de medische broederschap, Howard Kelly. Als “vader” van de Amerikaanse Gynaecologie vonden zijn ideeën algemeen opgang terwijl die van George White geen aandacht kregen. Howard Kelly keek in de vagina, zag een uitbochting van de vagina voorwand in de middellijn en noemde deze bevinding naar het orgaan dat hierachter schuil ging - een cystocèle. Hij herstelde de uitbochting door het overliggende weefsel tussen blaas en vagina-epitheel in de mediaanlijn te approximeren (of te verdubbelen), met andere woorden hij herstelde het uitgerekte weefsel door het te ondersteunen met gelijkwaardig weefsel.

Deze techniek gaat volledig voorbij aan de onderliggende pathologie en is optimistisch in zijn verwachting dat een dergelijke ondersteuning stand houdt. Deze denktrend persisteert tot op heden in de moderne vaginale chirurgie. Hiertegenover staat de algemene chirurgen se benadering. Ze zullen een hernia classificeren volgens het anatomische gebied waarin het voorkomen en niet naar het orgaan wat in de hernia verwacht worden. Met herstellen van de breuk worden geconcentreerd op opbouw van de versterking van de ondersteuning van de hernia gebied en niet op weg vouwden van de breukzak.

De periode van 1909 tot 1911 toen Howard Kelly’s ideeën wereldwijd bekend werden, kan gezien worden als het eerste slidingdoor ingang waar de verkeerde richting werd genomen.

Het tweede slidingdoor trad op in de zeventiger en negentiger jaren van de twintigste eeuw met de opgang van de laparoscopische chirurgie toen de defecten ter hoogte van de laterale ophanging aan de bekkenwand werden gezien door Richardson en deze “paravaginale defecten” gesloten werden via open chirurgie of laparoscopisch. Enkele artikelen werden gepubliceerd, zonder gestandaardiseerde methodologie en met niet generaliseerbare resultaten.

Voordat de theorie van de paravaginale defecten adequaat kon worden getoetst, opende het slidingdoor zich in een andere richting door de opkomst van matten (mesh) waarmee een brug wordt aangebracht tussen vaginawand en blaas, reikend van bekkenwand naar bekkenwand en van cervix tot symphisis pubis. De commerciële mesh kits waren aantrekkelijk door de relatieve eenvoud van het plaatsen van de mesh en, bot gezegd, incompetente chirurgen vonden zichzelf ineens zeer competent! De focus veranderde van het herstel van aanwezige defecten naar het construeren van een ondersteunde brug onder een centraal geprolabeerd orgaan. De voorwand wordt geopend, de laterale aanhechtingen van de vagina worden doorgenomen (resulterend in een bilateraal defect!) en de mesh wordt gebruikt als een permanente brug om de blaas te ondersteunen. Na slechts korte ervaring met een dergelijk materiaal kwamen producten op de markt voor algemeen gebruik die vrijwel niet getest waren in het kleine bekken. Er werd gediscussieerd over het te gebruiken type mesh ter overbrugging, waarbij het lichtere materiaal beter zou zijn dan het zwaardere, en synthetische materiaal superieur aan het biologische.
De normale anatomie en de deviatie van het normale door de onderbreking van het collageen ondersteuning werd in deze debatten genegeerd.
Voeg marketing toe en de grote commerciële belangen en het verwachtte gebeurde.

De aspirant bekkenbodem reconstructie chirurg wordt geconfronteerd met twee keuzes: of het gebruik van de “klassieke” centrale uitbochting reduceerderde techniek zoals onderwezen door Kelly, of het volgen van de leer van de mesh overbruggingstechniek van de “moderne” bekkenbodem reconstructie chirurgen. De volgers van de “mesh kits” predikers zijn eerlijk genoeg om de mislukkingen en de complicaties van deze kits te rapporteren, resulterend in verschillende typen “innovaties” bij ieder volgend congres. De barsten in de muur zijn al zichtbaar in dit relatieve vroege stadium.

Wat te doen als, of moet ik zeggen, wanneer complicaties zich aandienen, zal de nieuwe wetenschap van de toekomst zijn.

De aspirant chirurg heeft kortom de keuzen tussen twee kwaden.

In dit alles wordt het slidingdoor ingang naar herkenning van de aanwezige pathologie en herstel van die pathologie wederom totaal genegeerd. Het veld overziend moet men doen wat gedaan moeten worden: de anatomie kennen, herkennen wat het onderliggende lijden is van het centraal prolaberen van de vaginawand (mechanisch letsel met subsequente collageen degeneratie), en volgen van de simpele regels van reconstructieve chirurgische technieken om de defecte anatomie te herstellen. Dit werd al voorgesteld door George White in 1909, en weer tot leven gebracht door anderen.

Door aspirant chirurgen deze basisprincipes te onderwijzen zullen wij, de leraren, een minder schadelijk voetspoor achterlaten. Alleen dan kunnen zij de eenvoudige regel “doe geen kwaad” volgen.

De voetsporen in het bekken nagelaten door de bevalling en degeneratie van collageen in het omringende weefsel is de oorzaak van de prolapse. Hoe dit kan worden voorkomen is niet duidelijk. De chirurgische sporen die door de bekkenorgaanreconstructie chirurg worden nagelaten kunnen wel worden voorkomen.

Het is onze taak om hiervoor te zorgen. We moeten reconstructieve chirurgen zijn en geen destructieve chirurgen.

Footprints en voetafdrukken

Vergewe en vergeet

Daar het ‘n doringboompie
vlak by die pad gestaan,
waar lange ossespanne
met sware vragte gaan.

En eendag kom daarlanges
‘n ossewa verby,
wat met sy sware wiele
dwars-oor die boompie ry.

“Jy het mos, doringstruikie,
my ander dag gekrap;
en daarom het my wiele
jou kroontjie platgetrap.”

Die ossewa verdwyn weer
agter ‘n heuweltop,
en langsaam buig die boompie
sy stammetjie weer op.

Sy skoonheid was geskonde;
sy bassies was geskeur;
op een plek was die stammetjie
so amper middeldeur.

Maar tog het daardie boompie
weer stadig reggekom,
want oor sy wonde druppel
die salf van eie gom.

Ook het die loop van jare
die wonde weggewis -
net een plek bly ‘n teken
wat onuitwisbaar is.


Die wonde word gesond weer
as jare kom en gaan,
maar daardie merk word groter
en groei maar aldeur aan.


Totius

Matjes en Netjes: met of zonder?

Als u door dit thuisblad leest zult u veel informatie zien over het een en ander van bekkenbodem verzakking en het herstel hiervan. Ingesloten is wat over het gebruik van buiten lichamelijke materialen om het herstelwerk te bevorderen. Het gebruik van “matjes en netjes” zijn toegenomen over de laatste twee jaar. De schrijver van dit artikel heeft ook meegedaan in de aanvankelijke navorsing om de voor en nadelen ervan te bepalen.

De behoefte om de matjes en netjes als een extra verzekering in te bouwen met het herstel van een verzakking, ontstond door het zwakke resultaat wat werd verkregen met de klassieke methoden. Hier werd alleen lichaamseigen weefsel gebruikt, met het risico op schade wegens inkorting van weefsel.
De algemeen chirurgen hebben hetzelfde probleem gezien met hun operaties van buikwandbreuk herstel. De reden was, onder andere, dat er te veel stremming op het omliggende weefsel geplaatst werd en ook omdat er een bindweefselgebrek aanwezig is. Dit is vooral met breuken wat al geruime tijd tegenwoordig zijn. In het geval van buikwand breuken is het resultaat van chirurgie verbeterd doordat er matjes en netjes ingelegd waren als deel van de operatie. Vandaar dat gynaecologen ook naar deze materialen zijn gaan kijken.

De bekkenbodem is ongelukkigerwijs niet hetzelfde als de buikwand. De anatomie van de bekkenbodem is complexer. De trekkracht in de bekkenbodem is ingewikkelder en er is soms meer bindweefselschade als met buikwandbreuken. De functionele stoornissen zijn ook niet altijd herleidbaar naar de anatomische afwijking: herstel van de anatomie garandeert niet noodwendig verbeterde functie. Het dilemma van het bekkenorgaan reconstructieve chirurg wordt verder verhoogd doordat hij met drie verschillende gebieden van breuken te maken heeft, met name de voorwand, de vagina top en de achterwand. Zoals in een ander artikel op deze website uitgelegd wordt, zijn de vereisten voor succesvol herstel verschillend. Dit is afhankelijk van het gebied waar de verzakking is gelokaliseerd.

Als er naar matjes en netjes gekeken wordt, zijn er basisch twee typen: synthetisch en biologische materiaal. Na veel onderzoek en studies is er thans alleen een soort synthetische materiaal wat algemeen gebruikt wordt, namelijk polypropylene, verspreid onder vele merknamen. Volgens mijn ondervinding met dit synthetische materiaal zijn er basisch twee problemen. De een is dat er inkrimping is op termijn, vooral als het in de vagina voorwand tussen blaas en vagina is met een gevaar dat dit opgerolde matje een schuur effect kan geven en dus doorschuurt of in de blaas of in de vagina. Dit effect is er niet met een matje wat op het bovendeel van de achterwand en vaginatop wordt geplaatst. Het ander probleem is een onbekend effect wat dit permanente materiaal tussen twee holle organen (vagina en blaas, of vagina en endeldarm) kan aanrichten. De lichamelijke reactie op het synthetische materiaal, maakt het moeilijk om dit met een vervolgoperatie te verwijderen; indien dat nodig zou zijn.

Biologische materialen die gebruikt worden, hebben uiteraard ook een aantal studies doorstaan. Thans zijn er twee producten in gebruik in Nederland voor bekkenorgaan reconstructieve chirurgie, Pelvicol (Bard) en SurgiSIS (Cook). IteXen van AMS heeft soortgelijke eigenschappen als SurgiSIS. Deze zijn allemaal afkomstig van varkensweefsel. Om de oplosbaarheid te verminder is Pelvicol (vanuit varkenshuid genomen) een collageen netwerk, daar waar kruisverbindingen (cross-links) ingebracht zijn. De SurgiSIS product - en ook InteXen- hebben geen cross-links, en zijn dus oplosbaar.

Mij voorkeur gaat uit na SurgiSIS wegens het feit dat dit alleen een tijdelijk raamwerk schept van collageen (verdwijnt helemaal na 3-6 maanden) en, wat belangrijk is, is dat er groei promoverende factoren op het collageen achtergebleven zijn wat omliggend lichaamsweefsel stimuleert om in dit raamwerk in te groeien. Het oplossende collageen wordt dus vervangen door dit nieuwe lichaamseigen weefsel, bijna zoals met mast celtherapie. Pelvicol wordt door het lichaam aangezien als dood weefsel en wordt door het lichaam afgestoten zonder vorming van nieuw vers lichaamsweefsel. De reactie op Pelvicol is dus in grote mate onvoorspelbaar.

SurgiSIS stimuleert het weefsel vanuit zijn contactgebieden. In de voorwand is het dus noodzakelijk dat de SurgiSIS dicht bij de zijwanden van het bekken wordt gehecht (side-specific). Vanaf hier wordt collageen vanuit de obturator membraan en de whiteline (Arcus Tendineus Fascia Pelvis) “geoogst”. Dit geeft op termijn beweeglijkheid aan de voorwand.
Op de vaginatop en bovendeel van de achterwand is het volgens mij aanvaarbaar dat een synthetische mat ingelegd wordt, gehecht aan de top aan de ligamenten van het bekkenbeen ( sacro-uteriene en sacro-spineuze ligamenten) en op de onderzijde aan het rectovaginale septum (een scheidingslaag van bindweefsel tussen de endeldarm en de vagina), met aan de zijde hechting aan de spierlaag van de bekkenbodem ( levator ani spieren). Dit geeft stabiliteit aan de vagina top.
Dit is het flagpole concept van bekkenorgaan reconstructieve chirurgie.

De toekomst zal wel leer welke methode en welke matje de toets der tijd zal doorstaan. Thans kan we alleen maar theoretiseren en een beleid van geen schade veroorzaakte volgen. Ik wil toch waagt om te voorspellen dat de toekomst liggen bij de noncross-linked biologische matjes; de plaats van synthetische matjes is beperkt en er is geen plaats voor het gebruik van cross-linked matjes. Een beleid van inbrengen van synthetische matjes tussen blaas en vagina is waarschijnlijk niet een goed idee.

Bekkenbodem verzakking in de jong vrouw

Bekkenbodem verzakking in de jonge vrouw

Ik heb nu al een aantal navragen van jonge vrouwen (onder de leeftijd van de overgang) met verzakking. Vandaar deze notitie.
Het aanvaarde beleid is dat een jonge vrouw met verzakking eerst aangezegd worden om haar gezin te voltooien en pas dan voor operatieve behandeling te komen. Ook word door sommige artsen voorgesteld dat er een ringpessarium ingezeten moeten worden als een tijdelijk hulpmiddel.
Er zijn een aantal punten van belang: In de jonge vrouw is er veel "verkeer" in haar vagina: geslachtsgemeenschap en kindergeboorte zijn maar enkele van de onnoembare! Het herstel van schade door een operatie kan ongedaan gemaakt worden door de doorgang van een kindje met geboorte. Uiteraard is een keizersnede aangeduid, maar zelfs dat kunnen niet altijd schade voorkomen: de voorwand wordt beschadig in de eerste stadia van baring, nog voordat er enig weeën zijn. Wegens de vieze gevoelt wat een pessarium gaf, en dat het weinig doet om ongewenst urineverlies te voorkomen, zijn maar enkele aanspreek punten van niet gebruikt van dit hulpmiddel. Een permanente fix is dat ook niet.
Volgens mij is dat genoeg reden om niet een ringpessarium te gebruiken in de jonge vrouw. Mijn voorkeur gaat uit na operatieve schade herstellen op een site specifieke manier.
Indien verzakking plaatsvinden in een jonge vrouw is dat bijna uitsluitend als gevolg van de schade van kindergeboorte. Deze scheuren wat plaatsvinden, kan compenseert worden doordat de ander ondersteuning van de bekkenvloer versterkt worden, namelijk door bekkenspier oefeningen. Ongelukkig is dat zo dat er nog geen bewijs zijn dat deze op langtermijn enig waarden hebben.
Dit laat men dus alleen met een optie: doen een side-specific herstel en indien aangeduid versterkt de correctie met hulpmiddelen zoals invoegen van buiten lichaamlijke weefsel.
Er is verschillende behoeftes wat gesteld word voor ondersteuning afhangend van het specifieke gebied van de vagina. Het gebied in de vagina wat vooral problematisch is , is de voorwand. Zo zal de voorwand vereist dat er een mate van beweeglijkheid moeten zijn, met vooral ondersteuning aan de vaginale wand vanuit de zijde, bijna zoals de balie van een automatische wasmachine ondersteund worden. Dat is deze zijwand ondersteuning wat scheur en waar de site ( of “side”) specifieke herstel gedaan moeten worden. Met het klassieke herstel wordt de midlijn ingevoudt en wordt er extra trekkracht geplaatst op dit verzwakte gebied. Geen wonder dat zoveel weer gedaan moeten worden!
Dus: een zijwand herstel en niet een techniek wat de voorwand te strak maken.

Als er enig materiaal ingevoegd moeten worden gaan de keus uit na een biomesh: er is thans twee types biomesh in Nederland beschikbaar. De eerste generatie mesh (bij name Pelvicol) heeft zekere eigenschappen wat ingebouwd zijn zodat het niet oplost en verdwijn. Deze maakt echter dat het als een lichaam vreemde dode weefsel herkend wordt door het lichaam. Het lichaam kapselt het af en reageert soms onvoorspelbaar. De tweede generatie mesh is volgens mij het betere type: het lost op na 3 maanden en is helemaal uit het lichaam verwijderd na 6 maanden. De bevat zekere aantrekking elementen wat het omliggende weefsel stimuleren om in te groei: het is vooral collageen en ander versterking weefsel. Een nieuw lichaam eigen laag van ondersteuning wordt zo geschept wat de verdwijnende biomesh vervangen.

Bekkenbodem en U

Het bekken van de vrouw kan vergeleken worden met het cement in een muur; het geeft steun aan diverse organen. Meestal is deze steun goed, maar soms kan het zonder enige waarschuwing wegvallen. Dit kan geleidelijk gebeuren, maar ook acuut. De vezelige weefsellagen, die aanwezig zijn in de bekkenbodem, kunnen gezien worden als het ‘cement’ van de bekkenbodem en geven de benodigde steun. Dit wordt echter niet aanvaardt door alle specialisten die zich bezighouden met bekkenbodem-gynaecologie.

Met betrekking tot dit verhaal gaan we er gemakshalve vanuit dat de bekkenbodem een gelaagd steunsysteem is, voorzien van vezelige lagen of banden. Deze bandlagen geven steun aan de centrale tunnel, de vagina. De vagina is als het ware de verbinding tussen de buitenwereld en de buik. Het ‘verkeer’ door deze tunnel, is van diverse grootten. Zo heb je het normale geslachtsverkeer als gevolg van de seksuele behoeften aan de ene kant, en een baby aan de andere uiterste kant! Als het vezelige steunsysteem echter ontbreekt, zullen de omringende organen verzakken in de vaginale tunnel. Dit wordt bekkenbodemverzakking genoemd (POP, of Pelvic Organ Prolapse).

Het is niet moeilijk om te begrijpen dat de schade die veroorzaakt is aan deze vezelige lagen of banden, bijvoorbeeld door een bevalling, leidt tot het verlies van ondersteuning en het verzakken van de organen in de vagina. Het verhaal blijft echter niet zo simpel als dit.

zien:geboorte en bekkenbodem; een review artikle(in het Engels)

Bij sommige vrouwen komt deze verzakking voor zonder dat men bevallen is of zonder dat men bevallen is van een uitzonderlijk grote baby. Het kan genetisch zijn.
De samenstelling van weefselintegriteit is bij mensen genetisch bepaald. Als moeder, zussen of tantes een verzakkingprobleem gehad hebben, is de kans groot dat ook andere vrouwelijke familieleden hier problemen mee krijgen. Deze genetische factoren spelen dan ook de grootste rol bij het ontstaan van een verzakking. Bij vrouwen die een soepele bevalling hebben gehad, waarbij vooral het tweede gedeelte van de bevalling snel gegaan is, komt een verzakking op latere leeftijd voor. Vooral rond of de menopauze, wanneer het oestrogeengehalte zakt. De daling in het oestrogeenniveau kan de laatste factor zijn die een verzakking veroorzaakt. Dit kan de verklaring zijn, waarom een verzakking vaker voorkomt bij oudere vrouwen.

Medisch gezien is het nieuws, met betrekking tot dit onderwerp, niet goed. We weten hoe vaak dit gebeurt en we weten ook waarom het gebeurt. Wat ik echter niet kan aanbrengen vanuit ons werkgebied is een manier om de verzakking te corrigeren. We weten zelfs niet precies wat de symptomatische of anatomische aandachtspunten zijn. Een ingreep in de verzwakte delen zal helaas niet altijd leiden tot een verbetering van het probleem. Bij de extreme gevallen is de oorzaak meestal vrij gemakkelijk te vinden. De kleinere afwijkingen zijn echter een groter probleem. Een extra complicerende factor is dat sommige symptomen pas duidelijk worden na een ingreep of nieuwe symptomen doen zich voor (die niet altijd gerelateerd zijn aan de ingreep). Het is dan ook niet verwonderlijk dat er in de medische wereld nog veel vragen bestaan over de symptomen en de voortekenen van een verzakking, en nog belangrijker, de benadering tot het probleem.

als over symptomen van verzakking

Toch is er licht aan het einde van de tunnel. De laatste jaren is de kennis in ons vakgebied enorm toegenomen. Het gehele vakgebied van ‘urogynaecology’ heeft een groeispurt doorgemaakt, zowel in aantallen geïnteresseerde gynaecologen als in nieuwe benaderingen door middel van kenmerkende chirurgische technieken. Het wordt algemeen aanvaard dat een operatieve ingreep in de verzwakte delen nodig is, vooral in gevorderde gevallen.

De meest doeltreffende ingreep is echter nog niet gevonden. Verschillende technieken worden momenteel getest. Zelfs dit is niet gemakkelijk. Dezelfde techniek kan bij de één betere resultaten opleveren dan bij de ander; de pathologie zal dit bepalen. Het mijnenveld van de successen en de mislukkingen van bekkenbodemingrepen zal altijd blijven bestaan. In een ander artikel zal ik meer uitleg geven over de bekkenbodem en bekkenbodemchirurgie.

De bekkenbodem en de problemen hiermee worden vaak geassocieerd met de functie van de blaas. Blaasproblemen zijn voor een patiënt vaak dramatisch en brengen veel zorgen met zich mee. Toch denk ik dat in de toekomst het gebrekkige functioneren van de overige bekkenorganen, zoals problemen aan de vagina en het rectum, meer en meer naar voren zullen komen in de gehele context van een bekkenbodemverzakking. Een nieuwe of betere naam voor ons vakgebied, nu is dit ‘urogynaecology’, zal dan ook naar voren gebracht moeten worden. Het gaat immers over de blaas (uro), de vagina (colpo) en het anusrectum (procto). Een vreemd woord als urocolpoproctologie zou dan bijvoorbeeld een benaming kunnen zijn.

Kijk hier voor een goed video wat bekkenbodem problematiek en de delemma van de bekkenbodem spesialis goed illustreerde.

Door middel van deze website wil ik graag een forum en een venster creëren voor vrouwen. Een venster waarmee ze zichzelf op de hoogte kunnen stellen van het werk van de specialisten en hoe we met dit (bekkenbodem)probleem omgaan.

Een verhaal van twee heren.

Om een grote Olietankschip te laten draaien is soms makelijker dan opvattingen in de geneeskunde te veranderen!

In de analen van vaginale chirurgie, en meer specifiek in die van de blaasprolaps chirurgie, is zo 'n voorbeeld vastgelegd.

Het begint in 1909 met tegenstrijdige opinies van twee heren in de Amerikaanse wereld van gynaecologie: de een was minder prominent als de ander en uiteraard zijn van de meer prominente heer de gedachtegangen en voorstellen geaccepteerd. Ongelukkig lijkt dit na 90 jaar dat dit de verkeerde opinie was!
En dit is waar de draai van het schip in beeld komt.

In 1909 verscheen er 'n artikel (zelfs naar huidige standaard, 'n uitstekend artikel) in de JAMA ( Journal of the American Medical Association) van 'n zekere George R White - wie en wat hij was, is moeilijk bepaalbaar ( als je via Google op het internet zoekt, dan krijgt men alleen verwijzing na 'n andere George die in the White House woont!).
In het artikel wordt de schade die leidt tot een uiteindelijke blaasverzakking in de vagina beschreven aan de hand van scheuren die langs de bekkenrand plaatsvinden; de verzakking is centraal tussen de blaas en voorste vaginale wand. Hij verklaart op 'n duidelijke manier waarom de pogingen om de blaasverzakking chirurgie toe te passen, faalt.
Als daar niet direct tot het gebied waar die scheuren ( aan die bekkenzijwand langs de blaas) opengemaakt wordt en de scheuren daar hersteld worden, zal die verzakking alleen tijdelijk verbeteren. Hij stelt dus die gedachte van "site specific repairs" voor.

In 1911 herhaalt hij zijn gedachten tijdens een lezing en wordt dit ook in 1912 gerapporteerd aan zijn tijdgenoten.

In 1912 komt de gedachten van 'n zekere heer Howard A. Kelly echter op de voorgrond. Hij beschrijft dat de blaas uitzakking in de vagina het gevolg is van rekking van het ondersteunende laag fibreus weefsel tussen de blaas en de vagina en dat men de weefsellaag nauwer moet trekken ( bijna zoals de pijlnaad van 'n rok) en dit zal de blaas weer wegdrukken vanuit zijn verzakte positie en ,ziedaar: probleem opgelost!
Hij noemt de hechtingen die hij innaait de "Kelly steek".

Deze heer was prominent: hij was erg christelijk ingesteld, hij was de eerste hoogleraar in gynaecologie bij een van die top universiteiten en hij is degene die het eerste gynaecologie handboek geschreven heeft. Als je via Google vraagt, wie is Howard A Kelly, zijn daar heel wat toegiften over hem!

Deze vorm van blaasverzakking herstel is ongelukkig de grondslag geweest voor de vaginale chirurgie van de volgende 90 jaar; tot vandaag toe zal iedere gynaecoloog weten wat de Kelly steek is.

In 1976 zijn de eerste stemmen opgekomen tegen de centrale hechting van 'n blaasverzakking (Cullen Richardson) .

In de laat 80 er jaren, toen met de laparoscoop toegang verkregen werd tot de bekkenwand en onder het heldere licht van de laparoscoop de scheuren zoals die door White beschreven zijn, gezien werd, riep dit verdere discussie op.
Met de verbeterde technieken van laparoscopische chirurgie in de laat 90 er jaren en met de draai van de eeuw zijn de scheuren gehecht.

Ongelukkig was het resultaat echter net zo zwak als wat met de voorwand plastiek van vroeger verkregen werd.

Als men aanvaardt dat een prolaps 'n type breuk is wat plaatsvindt in die vagina, en gezien de zwakke resultaten die chirurgie bereikt met herstel waar geen vreemd weefsel/materiaal wordt ingebracht, dan beseft men dat men niet alleen op de patiënt zijn eigen weefsel ( wat uiteraard verzwakt is en daarom uitgezakt is in de eerste plek) kan vertrouwen: dit is de gedachte achter het gebruik van "meshes". Doordat synthetische mesh ingebracht wordt, is bijvoorbeeld het resultaat van buikbreuk operaties met 50- 75 % verbeterd.

De vaginale chirurg staat dus vandaag voor de uitdaging: maak de vaginale breuk open tot op de bron van de verzakking en dan moet een of ander vorm van mesh ingebracht worden als deel van het "site specific" herstel.

Met dank, kan men bijna stellen, aan de heer Kelly, lopen wij zo 90 jaar achter.

Door het werk van de pioniers zijn er andere mogelijkheden en zijn wij het aan de patiënt verschuldigd om deze te gebruiken.

Hoe en wat zal die toekomst ons leren.