Gestructureerde Vaginale Reconstructieve Chirurgie

Declare the past, diagnose the present, foretell the future; practise these acts.
As to diseases: make a habit of two things-to help, or at least do no harm.
Hippocrates; Epidemics,Bk I, sect XI


De patiënt met een suboptimaal resultaat na prolapschirurgie vormt een dilemma voor de gynaecoloog: de sporen van de voorgaande chirurgie zorgen voor een moeilijke beoordeling en een tweede operatie moet tegen de achtergrond van gevormd litteken weefsel en ingekorte/verwijderde weefsel gedaan worden. Bovendien wordt de kans op een succesvolle ingreep na voorafgaande chirurgie kleiner. Het gebruik van synthetisch materiaal in de vaginawand van een jonge patiënt is om voor de hand liggende redenen geen optie, en vormt een uitdaging bij de patiënt met suboptimaal resultaat als een volgende ingreep noodzakelijk is.

In prolapschirurgie worden twee groepen patiënten onderbelicht, te weten de jonge vrouwen met prolaps en die patiënten die een suboptimaal resultaat hebben na prolapschirurgie. De reden waarom een gynaecoloog terughoudend zal zijn om een jonge vrouw met een symptomatische prolaps te opereren, is het besef dat de ingreep niet alleen slechte resultaten geeft op de lange termijn, maar ook met weefselschade gepaard gaat.

Voor deze twee patiënten groepen kan een meer gestructureerde benadering van prolaps chirurgie ene uitvoerbare keuze zijn. Een aantal vereisten moet opgesteld worden voor de eerste ingreep: deze moeten insluiten dat er weinig weefsel schade en verwijdering zijn, plus criteria waaraan voldoen moeten worden ten opzichte van de herstellen van de tegenwoordige pathologie, die leidde tot de verzakking. Implantaat weefsel moet hoogstens niet een inflammatoire reactie geven, of moet na een tijd helemaal verdwijnen. Herkenning van pathologie die leidde tot de structurele schade aan de ondersteuning vanuit de vagina aan omliggende organen moeten erkend worden en repareert worden. Indien de eerste operatie op een gestructureerde wijze uitgevoerd wordt, zal voor de jonge patiënt de aangerichte schade minimaal zijn. Een opvolg operatie na een voorafgaande ingreep kan dan op een gestructureerde wijze worden uitgevoerd. Bouwstenen ingelegd met de eerste operatie kunnen nu dient als basis voor verdere chirurgie. Wat echter voor deze twee groepen patiënte gelden, kan ook voor allen patiënten gelden!

De maatstaf van successen en mislukkingen van chirurgische resultaten is niet alleen aanspraak maken op succesvolle correctie van het defect, maar is ook het vermogen om met complicaties om te gaan. Met aandacht voor de suboptimale resultaten, zij het het onvermogen om de afwijking voldoende te herstellen, of zij het veroorzaken van schade (ook al is daarbij het oorspronkelijke defect hersteld), lopen we tegen het aspect aan van “undo-redo” chirurgie (ongedaan maken en opnieuw tracht tot repareren). Alvorens de chirurgische correctie van het defect uitgevoerd kan worden in een tweede procedure (redo) zullen eerst de effecten van de oorspronkelijke chirurgie ongedaan gemaakt moeten worden (undo). Deze undo-redo factor zal uiteindelijk de chirurgische nalatenschap zijn of de voetafdruk van de chirurg.

Prolapschirurgie is van oudsher gebaseerd op het opheffen van de uitpuilende vaginawand: het wordt beschouwd als een centrale uitstulping van het onderliggende orgaan in de slappe vaginawand. Deze uitstulping wordt centraal in geplooid ( zogenaamd “reven”) om aldus het onderliggende orgaan weer op afstand van de vaginawand te krijgen. Bij deze vorm van chirurgie wordt weefsel verwijderd, hetzij vaginawand of zelfs gezonde organen, zoals de uterus. Het ontstaan van littekenweefsel zou ervaren kunnen worden als een voordeel.
De eerste operatie vormt gewoonlijk de grootste kans op succes. Bij de beschreven vorm van chirurgie wordt geen poging gedaan om de onderliggende pathologie die de prolaps veroorzaakt vast te stellen en te herstellen –het symptoom van de aandoening wordt behandeld, niet de oorzaak. Bezwaarlijk kan dit type chirurgie reconstructief genoemd worden.

Indien een tweede ingreep uitgevoerd moet worden –met een suboptimale resultaat- is het tegen de achtergrond van weefselschade en littekenweefsel. Het ongedaan maken van de eerste ingreep (undo) wordt bemoeilijkt door littekenweefsel vorming en soms door het ontbreken van weefsel. Vooral het aspect van het opnieuw doen (redo) van deze chirurgie is uitdagend: pas je dezelfde techniek toe of kies je voor een alternatieve methode?

Het is niet verbazingwekkend dat “innovatieve” wegen voor prolapschirurgie zijn onderzocht. Veelal is ondersteuning van de bekkenbodem gecreëerd door verschillende soorten matjes te implanteren. De basis van deze chirurgische procedures voor de voorwand is om de ondersteuning van de voorwand vanaf de laterale zijdeverbindingen met de arcus tendineus fascia pelvis (“whiteline”) en de verbindingen met de centrale cervikale ring helemaal los te breken. Een brug wordt creëren van whiteline tot whiteline en van symphysis pubis tot peri-cervikale ring door inzetting van buiten lichamelijk weefsel (synthetische mesh of een xenograft). Deze procedures kan gesimplificeerd worden met zogenaamde “kits” om incompetente chirurgen competenter te maken- zogenaamde “minimal invasive surgery”. Een stapje richting constructieve chirurgie is gegeven, maar er is geen werkelijke reconstructie van normale anatomie.
De synthetische materialen leiden tot een continu proces van inflammatoire reactie- de stop gewoon nooit. Toekomstige gevolge is niet te voorspellen. Ongelukkigerwijs leidt dit nu al tot een groeiend aantal berichten over complicaties- wat veelal leidt tot een herstel operatie en zelfs tot het verwijderen van het ingebrachte materiaal. De ongedaan maken (undo) proces vereist speciale talenten. Met de redo dient de operateur een nieuwe chirurgische weg te volgen. Vooral de undo operatie kan tot gevolg hebben dat de patiënt slechter ernaartoe kunnen zijn als wat zij was voor de eerste ingreep. Dus ook een voet afdruk wat geen chirurg als zijn nalatenschap willen hebben.
Meer belangrijk: een groeiend aantal berichte van medisch-legale casuïstiek zijn te vinden. Als een techniek tot potentiële permanente schade kan leiden in 1 patiënte is dat 1 te veel. Postoperatief mag geen patiënte slechter ernaartoe zijn als wat zij pre-operatief was.

Men kan verzakking van de vaginale wanden vanuit twee aspecten bekijken:
1. Ten eerste kan men een focus plaats op het onderliggende orgaan die in het vaginale kanaal verzakt, namelijk blaas, rectum, uterus en het verzakte gebied dus vernoemd na het specifieke orgaan die inzakt- cystocoele, rectocoele, enterocoele of uterus. Hier zal de focus centraal zijn en vanuit deze zal de correctieve procedures ingesteld zijn op wegduwen van deze organen vanuit het vaginale kanaal. Uiteraard zijn bovenvermelde technieken hierop ingesteld.
2. Ten tweede kan men de focus plaats op de defectieve ondersteuning wat leiden tot de verzakking, met een sterk focus op de pathogenese die tot de verzakking van de specifieke vaginale wand herniatie leidde. Herstellen van de onderliggende schade in de ondersteuning raamwerk –plus versterking ervan- zal indirect leiden tot herstelling van het verzakte orgaan na zijn normale anatomische positie.

Het herkennen van normale, anatomische herkenningspunten, het begrijpen van de integratie van normale anatomie en normale functie en hoe die beïnvloed wordt door beschadiging die optreedt als er sprake is van verzakkingproblematiek vormen de basis voor succesvolle reconstructieve chirurgie. Normale anatomie moet dienen als een sjabloon voor herstellen van anatomische ondersteuning aan de omliggende organen. Er is gewoon een rede waarom ligamenten en fascia lagen op zekere plaatsen gevonden worden in het bekken. Reconstructie ervan zal de verzakking indirect aanspreken en herstelt. Als men te maken hebben met een suboptimaal resultaat moet de undo-redo factor –vooral de undo deel- geringe morbiditeit hebben.
Men moet realiseren dat het nooit mogelijk is om in alle gevallen van verzakking altijd 100% succes te hebben. Indien het herstel op een structureerde constructieve wijze aangepakt worden, kan de eerste operatie dien als een basis van waar verdere chirurgie mogelijk is, met een geringe undo-redo proces. Het begrip van gefaseerde chirurgie is ook niet een te vreemde oplossing voor het dilemma waarin prolapse chirurgen hun soms bevindt met suboptimale resultaten. Undo-redo chirurgie verander dan in “add-on” chirurgie, met een lage morbiditeit van de opvolg chirurgie.
Al deze zijn mogelijk met site en side specifiek vaginale herstel chirurgie, met oordeel kundige gebruik van oplosbare biograft materialen wat kan dienen als tijdelijke spalken van hechting natten en ingroeien van nieuw collageen.

Is de tijd niet aangebroken dat we moeten toegeven dat het gebruik van synthetisch materiaal, vooral tussen de blaas en vagina, een chirurgisch experiment is geweest dat is mislukt?

Onze beoordeling wordt thans zodanig vertroebeld door de industrie dat we kunnen blind zijn voor wat in het oog springt. De ondervinding van vorige calamiteiten in geneeskunde moeten als voorbeeld kunnen dienen- hier denk men aan de Thalidomide en DES casuïstiek van het verleden.

Volgens mij vereist bekkenbodem chirurgie thans een ommezwaai van oud gevestigde ideeën na een nieuwe denkrichting.

We moeten op zoek gaan naar betere ideeën, of ten minste bereid zijn om erna te luisteren.