head> BekkenOrgaanVerzakking: Bekkenbodem chirurgie: Over chirugische voetsporen en slidingdoors
Bekkenbodem chirurgie: Over chirugische voetsporen en slidingdoors

zaterdag, november 25, 2006

Bekkenbodem chirurgie: Over chirugische voetsporen en slidingdoors


“Learning without thought is labour lost; thought without learning is perilous.”
confucius

Iedereen behoort bewust te zijn van zijn nalatenschap, niet alleen ten opzichte aan zichzelf, maar ook wat hij aan ander doen. De voetsporen wat je nalaten, is de nalatenschap waarmee je onthouden zullen worden. Deze sentimenten geld voor het milieu (“carbon footprints”) en behoort ook in de geneeskunde te gelden. Zo zal de nalatenschap van kindergeboorte de voetsporen (“footprints”) van verzakking wordt. De nalatenschap van de chirurg die deze voetsporen willen doodvegen, mag echter leiden tot nieuwe voetsporen.
Het is over deze wat ik hier willen. Ook gaat het over de verschillende ingangen (sliding doors) wat na vore kwam, en niet bij ingegaan waren, maar mogelijkheden inhouden wat waarschijnlijk beter opties zouden zijn….

Terugkijkend langs de tijdlijn van de vaginale reconstructieve chirurgie moet men waarschijnlijk beginnen bij 1909 toen George White, een gynaecoloog uit het platteland van de VS, ontdekte dat scheuren in het ondersteunende weefsel van de blaas ter hoogte van de ophanging aan de laterale bekkenwand vagina verantwoordelijk waren voor het ontstaan van een voorwand prolapse. Deze paravaginale laesies konden door hem worden gereproduceerd door dit laterale collageen door te nemen met een interieur vaginawand prolapse of “cystocèle” als gevolg. Correctie van de cèle was eenvoudig via een hechting door de vaginawand en het onderliggende weefsel naar de laterale bekkenwand, waardoor dit weefsel zich omhoog bewoog en de blaas niet langer prolabeerde.

Deze opmerkelijke bevindingen werden ongelukkiger wijze overschaduwd door de leer van een meer prominent lid van de medische broederschap, Howard Kelly. Als “vader” van de Amerikaanse Gynaecologie vonden zijn ideeën algemeen opgang terwijl die van George White geen aandacht kregen. Howard Kelly keek in de vagina, zag een uitbochting van de vagina voorwand in de middellijn en noemde deze bevinding naar het orgaan dat hierachter schuil ging - een cystocèle. Hij herstelde de uitbochting door het overliggende weefsel tussen blaas en vagina-epitheel in de mediaanlijn te approximeren (of te verdubbelen), met andere woorden hij herstelde het uitgerekte weefsel door het te ondersteunen met gelijkwaardig weefsel.

Deze techniek gaat volledig voorbij aan de onderliggende pathologie en is optimistisch in zijn verwachting dat een dergelijke ondersteuning stand houdt. Deze denktrend persisteert tot op heden in de moderne vaginale chirurgie. Hiertegenover staat de algemene chirurgen se benadering. Ze zullen een hernia classificeren volgens het anatomische gebied waarin het voorkomen en niet naar het orgaan wat in de hernia verwacht worden. Met herstellen van de breuk worden geconcentreerd op opbouw van de versterking van de ondersteuning van de hernia gebied en niet op weg vouwden van de breukzak.

De periode van 1909 tot 1911 toen Howard Kelly’s ideeën wereldwijd bekend werden, kan gezien worden als het eerste slidingdoor ingang waar de verkeerde richting werd genomen.
Het tweede slidingdoor trad op in de zeventiger en negentiger jaren van de twintigste eeuw met de opgang van de laparoscopische chirurgie toen de defecten ter hoogte van de laterale ophanging aan de bekkenwand werden gezien door Richardson en deze “paravaginale defecten” gesloten werden via open chirurgie of laparoscopisch. Enkele artikelen werden gepubliceerd, zonder gestandaardiseerde methodologie en met niet generaliseerbare resultaten.

Voordat de theorie van de paravaginale defecten adequaat kon worden getoetst, opende het slidingdoor zich in een andere richting door de opkomst van matten (mesh) waarmee een brug wordt aangebracht tussen vaginawand en blaas, reikend van bekkenwand naar bekkenwand en van cervix tot symphisis pubis. De commerciële mesh kits waren aantrekkelijk door de relatieve eenvoud van het plaatsen van de mesh en, bot gezegd, incompetente chirurgen vonden zichzelf ineens zeer competent! De focus veranderde van het herstel van aanwezige defecten naar het construeren van een ondersteunde brug onder een centraal geprolabeerd orgaan. De voorwand wordt geopend, de laterale aanhechtingen van de vagina worden doorgenomen (resulterend in een bilateraal defect!) en de mesh wordt gebruikt als een permanente brug om de blaas te ondersteunen. Na slechts korte ervaring met een dergelijk materiaal kwamen producten op de markt voor algemeen gebruik die vrijwel niet getest waren in het kleine bekken. Er werd gediscussieerd over het te gebruiken type mesh ter overbrugging, waarbij het lichtere materiaal beter zou zijn dan het zwaardere, en synthetische materiaal superieur aan het biologische.
De normale anatomie en de deviatie van het normale door de onderbreking van het collageen ondersteuning werd in deze debatten genegeerd.
Voeg marketing toe en de grote commerciële belangen en het verwachtte gebeurde.

De aspirant bekkenbodem reconstructie chirurg wordt geconfronteerd met twee keuzes: of het gebruik van de “klassieke” centrale uitbochting reduceerderde techniek zoals onderwezen door Kelly, of het volgen van de leer van de mesh overbruggingstechniek van de “moderne” bekkenbodem reconstructie chirurgen. De volgers van de “mesh kits” predikers zijn eerlijk genoeg om de mislukkingen en de complicaties van deze kits te rapporteren, resulterend in verschillende typen “innovaties” bij ieder volgend congres. De barsten in de muur zijn al zichtbaar in dit relatieve vroege stadium.

Wat te doen als, of moet ik zeggen, wanneer complicaties zich aandienen, zal de nieuwe wetenschap van de toekomst zijn.

De aspirant chirurg heeft kortom de keuzen tussen twee kwaden.

In dit alles wordt het slidingdoor ingang naar herkenning van de aanwezige pathologie en herstel van die pathologie wederom totaal genegeerd. Het veld overziend moet men doen wat gedaan moeten worden: de anatomie kennen, herkennen wat het onderliggende lijden is van het centraal prolaberen van de vaginawand (mechanisch letsel met subsequente collageen degeneratie), en volgen van de simpele regels van reconstructieve chirurgische technieken om de defecte anatomie te herstellen. Dit werd al voorgesteld door George White in 1909, en weer tot leven gebracht door anderen.

Door aspirant chirurgen deze basisprincipes te onderwijzen zullen wij, de leraren, een minder schadelijk voetspoor achterlaten. Alleen dan kunnen zij de eenvoudige regel “doe geen kwaad” volgen.

De voetsporen in het bekken nagelaten door de bevalling en degeneratie van collageen in het omringende weefsel is de oorzaak van de prolapse. Hoe dit kan worden voorkomen is niet duidelijk. De chirurgische sporen die door de bekkenorgaanreconstructie chirurg worden nagelaten kunnen wel worden voorkomen.

Het is onze taak om hiervoor te zorgen. We moeten reconstructieve chirurgen zijn en geen destructieve chirurgen.
BEKKENBODEM OPERATIES en U naar boven
thinkarete - where you go to grow
ANDRI
email andrinieuwoudt