En skielik is jy vry!

As niemand van jou hoor nie;
as niemand van jou weet nie,
kan jy tog niks verloor nie--
kan niemand jou vergeet nie.

Dis tog so eenvoudig:
Dis jy,alleenlik jy;
en die groter sorge gaan vanself verby.

Niks om te verhaal nie;
net die vrede bly;
niks om te betaal nie--
en skielik is jy vry!



Uit een lied van Koos Du Plessis



Minds are like parachutes - they only function when they are open.

Bekkenbodem chirurgie: Over chirugische voetsporen en slidingdoors

“Learning without thought is labour lost; thought without learning is perilous.”
confucius

Iedereen behoort bewust te zijn van zijn nalatenschap, niet alleen ten opzichte aan zichzelf, maar ook wat hij aan ander doen. De voetsporen wat je nalaten, is de nalatenschap waarmee je onthouden zullen worden. Deze sentimenten geld voor het milieu (“carbon footprints”) en behoort ook in de geneeskunde te gelden. Zo zal de nalatenschap van kindergeboorte de voetsporen (“footprints”) van verzakking wordt. De nalatenschap van de chirurg die deze voetsporen willen doodvegen, mag echter leiden tot nieuwe voetsporen.
Het is over deze wat ik hier willen. Ook gaat het over de verschillende ingangen (sliding doors) wat na vore kwam, en niet bij ingegaan waren, maar mogelijkheden inhouden wat waarschijnlijk beter opties zouden zijn….

Terugkijkend langs de tijdlijn van de vaginale reconstructieve chirurgie moet men waarschijnlijk beginnen bij 1909 toen George White, een gynaecoloog uit het platteland van de VS, ontdekte dat scheuren in het ondersteunende weefsel van de blaas ter hoogte van de ophanging aan de laterale bekkenwand vagina verantwoordelijk waren voor het ontstaan van een voorwand prolapse. Deze paravaginale laesies konden door hem worden gereproduceerd door dit laterale collageen door te nemen met een interieur vaginawand prolapse of “cystocèle” als gevolg. Correctie van de cèle was eenvoudig via een hechting door de vaginawand en het onderliggende weefsel naar de laterale bekkenwand, waardoor dit weefsel zich omhoog bewoog en de blaas niet langer prolabeerde.

Deze opmerkelijke bevindingen werden ongelukkiger wijze overschaduwd door de leer van een meer prominent lid van de medische broederschap, Howard Kelly. Als “vader” van de Amerikaanse Gynaecologie vonden zijn ideeën algemeen opgang terwijl die van George White geen aandacht kregen. Howard Kelly keek in de vagina, zag een uitbochting van de vagina voorwand in de middellijn en noemde deze bevinding naar het orgaan dat hierachter schuil ging - een cystocèle. Hij herstelde de uitbochting door het overliggende weefsel tussen blaas en vagina-epitheel in de mediaanlijn te approximeren (of te verdubbelen), met andere woorden hij herstelde het uitgerekte weefsel door het te ondersteunen met gelijkwaardig weefsel.

Deze techniek gaat volledig voorbij aan de onderliggende pathologie en is optimistisch in zijn verwachting dat een dergelijke ondersteuning stand houdt. Deze denktrend persisteert tot op heden in de moderne vaginale chirurgie. Hiertegenover staat de algemene chirurgen se benadering. Ze zullen een hernia classificeren volgens het anatomische gebied waarin het voorkomen en niet naar het orgaan wat in de hernia verwacht worden. Met herstellen van de breuk worden geconcentreerd op opbouw van de versterking van de ondersteuning van de hernia gebied en niet op weg vouwden van de breukzak.

De periode van 1909 tot 1911 toen Howard Kelly’s ideeën wereldwijd bekend werden, kan gezien worden als het eerste slidingdoor ingang waar de verkeerde richting werd genomen.

Het tweede slidingdoor trad op in de zeventiger en negentiger jaren van de twintigste eeuw met de opgang van de laparoscopische chirurgie toen de defecten ter hoogte van de laterale ophanging aan de bekkenwand werden gezien door Richardson en deze “paravaginale defecten” gesloten werden via open chirurgie of laparoscopisch. Enkele artikelen werden gepubliceerd, zonder gestandaardiseerde methodologie en met niet generaliseerbare resultaten.

Voordat de theorie van de paravaginale defecten adequaat kon worden getoetst, opende het slidingdoor zich in een andere richting door de opkomst van matten (mesh) waarmee een brug wordt aangebracht tussen vaginawand en blaas, reikend van bekkenwand naar bekkenwand en van cervix tot symphisis pubis. De commerciële mesh kits waren aantrekkelijk door de relatieve eenvoud van het plaatsen van de mesh en, bot gezegd, incompetente chirurgen vonden zichzelf ineens zeer competent! De focus veranderde van het herstel van aanwezige defecten naar het construeren van een ondersteunde brug onder een centraal geprolabeerd orgaan. De voorwand wordt geopend, de laterale aanhechtingen van de vagina worden doorgenomen (resulterend in een bilateraal defect!) en de mesh wordt gebruikt als een permanente brug om de blaas te ondersteunen. Na slechts korte ervaring met een dergelijk materiaal kwamen producten op de markt voor algemeen gebruik die vrijwel niet getest waren in het kleine bekken. Er werd gediscussieerd over het te gebruiken type mesh ter overbrugging, waarbij het lichtere materiaal beter zou zijn dan het zwaardere, en synthetische materiaal superieur aan het biologische.
De normale anatomie en de deviatie van het normale door de onderbreking van het collageen ondersteuning werd in deze debatten genegeerd.
Voeg marketing toe en de grote commerciële belangen en het verwachtte gebeurde.

De aspirant bekkenbodem reconstructie chirurg wordt geconfronteerd met twee keuzes: of het gebruik van de “klassieke” centrale uitbochting reduceerderde techniek zoals onderwezen door Kelly, of het volgen van de leer van de mesh overbruggingstechniek van de “moderne” bekkenbodem reconstructie chirurgen. De volgers van de “mesh kits” predikers zijn eerlijk genoeg om de mislukkingen en de complicaties van deze kits te rapporteren, resulterend in verschillende typen “innovaties” bij ieder volgend congres. De barsten in de muur zijn al zichtbaar in dit relatieve vroege stadium.

Wat te doen als, of moet ik zeggen, wanneer complicaties zich aandienen, zal de nieuwe wetenschap van de toekomst zijn.

De aspirant chirurg heeft kortom de keuzen tussen twee kwaden.

In dit alles wordt het slidingdoor ingang naar herkenning van de aanwezige pathologie en herstel van die pathologie wederom totaal genegeerd. Het veld overziend moet men doen wat gedaan moeten worden: de anatomie kennen, herkennen wat het onderliggende lijden is van het centraal prolaberen van de vaginawand (mechanisch letsel met subsequente collageen degeneratie), en volgen van de simpele regels van reconstructieve chirurgische technieken om de defecte anatomie te herstellen. Dit werd al voorgesteld door George White in 1909, en weer tot leven gebracht door anderen.

Door aspirant chirurgen deze basisprincipes te onderwijzen zullen wij, de leraren, een minder schadelijk voetspoor achterlaten. Alleen dan kunnen zij de eenvoudige regel “doe geen kwaad” volgen.

De voetsporen in het bekken nagelaten door de bevalling en degeneratie van collageen in het omringende weefsel is de oorzaak van de prolapse. Hoe dit kan worden voorkomen is niet duidelijk. De chirurgische sporen die door de bekkenorgaanreconstructie chirurg worden nagelaten kunnen wel worden voorkomen.

Het is onze taak om hiervoor te zorgen. We moeten reconstructieve chirurgen zijn en geen destructieve chirurgen.

Matjes en Netjes: met of zonder?

Als u door dit thuisblad leest zult u veel informatie zien over het een en ander van bekkenbodem verzakking en het herstel hiervan. Ingesloten is wat over het gebruik van buiten lichamelijke materialen om het herstelwerk te bevorderen. Het gebruik van “matjes en netjes” zijn toegenomen over de laatste twee jaar. De schrijver van dit artikel heeft ook meegedaan in de aanvankelijke navorsing om de voor en nadelen ervan te bepalen.

De behoefte om de matjes en netjes als een extra verzekering in te bouwen met het herstel van een verzakking, ontstond door het zwakke resultaat wat werd verkregen met de klassieke methoden. Hier werd alleen lichaamseigen weefsel gebruikt, met het risico op schade wegens inkorting van weefsel.
De algemeen chirurgen hebben hetzelfde probleem gezien met hun operaties van buikwandbreuk herstel. De reden was, onder andere, dat er te veel stremming op het omliggende weefsel geplaatst werd en ook omdat er een bindweefselgebrek aanwezig is. Dit is vooral met breuken wat al geruime tijd tegenwoordig zijn. In het geval van buikwand breuken is het resultaat van chirurgie verbeterd doordat er matjes en netjes ingelegd waren als deel van de operatie. Vandaar dat gynaecologen ook naar deze materialen zijn gaan kijken.

De bekkenbodem is ongelukkigerwijs niet hetzelfde als de buikwand. De anatomie van de bekkenbodem is complexer. De trekkracht in de bekkenbodem is ingewikkelder en er is soms meer bindweefselschade als met buikwandbreuken. De functionele stoornissen zijn ook niet altijd herleidbaar naar de anatomische afwijking: herstel van de anatomie garandeert niet noodwendig verbeterde functie. Het dilemma van het bekkenorgaan reconstructieve chirurg wordt verder verhoogd doordat hij met drie verschillende gebieden van breuken te maken heeft, met name de voorwand, de vagina top en de achterwand. Zoals in een ander artikel op deze website uitgelegd wordt, zijn de vereisten voor succesvol herstel verschillend. Dit is afhankelijk van het gebied waar de verzakking is gelokaliseerd.

Als er naar matjes en netjes gekeken wordt, zijn er basisch twee typen: synthetisch en biologische materiaal. Na veel onderzoek en studies is er thans alleen een soort synthetische materiaal wat algemeen gebruikt wordt, namelijk polypropylene, verspreid onder vele merknamen. Volgens mijn ondervinding met dit synthetische materiaal zijn er basisch twee problemen. De een is dat er inkrimping is op termijn, vooral als het in de vagina voorwand tussen blaas en vagina is met een gevaar dat dit opgerolde matje een schuur effect kan geven en dus doorschuurt of in de blaas of in de vagina. Dit effect is er niet met een matje wat op het bovendeel van de achterwand en vaginatop wordt geplaatst. Het ander probleem is een onbekend effect wat dit permanente materiaal tussen twee holle organen (vagina en blaas, of vagina en endeldarm) kan aanrichten. De lichamelijke reactie op het synthetische materiaal, maakt het moeilijk om dit met een vervolgoperatie te verwijderen; indien dat nodig zou zijn.

Biologische materialen die gebruikt worden, hebben uiteraard ook een aantal studies doorstaan. Thans zijn er twee producten in gebruik in Nederland voor bekkenorgaan reconstructieve chirurgie, Pelvicol (Bard) en SurgiSIS (Cook). IteXen van AMS heeft soortgelijke eigenschappen als SurgiSIS. Deze zijn allemaal afkomstig van varkensweefsel. Om de oplosbaarheid te verminder is Pelvicol (vanuit varkenshuid genomen) een collageen netwerk, daar waar kruisverbindingen (cross-links) ingebracht zijn. De SurgiSIS product - en ook InteXen- hebben geen cross-links, en zijn dus oplosbaar.

Mij voorkeur gaat uit na SurgiSIS wegens het feit dat dit alleen een tijdelijk raamwerk schept van collageen (verdwijnt helemaal na 3-6 maanden) en, wat belangrijk is, is dat er groei promoverende factoren op het collageen achtergebleven zijn wat omliggend lichaamsweefsel stimuleert om in dit raamwerk in te groeien. Het oplossende collageen wordt dus vervangen door dit nieuwe lichaamseigen weefsel, bijna zoals met mast celtherapie. Pelvicol wordt door het lichaam aangezien als dood weefsel en wordt door het lichaam afgestoten zonder vorming van nieuw vers lichaamsweefsel. De reactie op Pelvicol is dus in grote mate onvoorspelbaar.

SurgiSIS stimuleert het weefsel vanuit zijn contactgebieden. In de voorwand is het dus noodzakelijk dat de SurgiSIS dicht bij de zijwanden van het bekken wordt gehecht (side-specific). Vanaf hier wordt collageen vanuit de obturator membraan en de whiteline (Arcus Tendineus Fascia Pelvis) “geoogst”. Dit geeft op termijn beweeglijkheid aan de voorwand.
Op de vaginatop en bovendeel van de achterwand is het volgens mij aanvaarbaar dat een synthetische mat ingelegd wordt, gehecht aan de top aan de ligamenten van het bekkenbeen ( sacro-uteriene en sacro-spineuze ligamenten) en op de onderzijde aan het rectovaginale septum (een scheidingslaag van bindweefsel tussen de endeldarm en de vagina), met aan de zijde hechting aan de spierlaag van de bekkenbodem ( levator ani spieren). Dit geeft stabiliteit aan de vagina top.
Dit is het flagpole concept van bekkenorgaan reconstructieve chirurgie.

De toekomst zal wel leer welke methode en welke matje de toets der tijd zal doorstaan. Thans kan we alleen maar theoretiseren en een beleid van geen schade veroorzaakte volgen. Ik wil toch waagt om te voorspellen dat de toekomst liggen bij de noncross-linked biologische matjes; de plaats van synthetische matjes is beperkt en er is geen plaats voor het gebruik van cross-linked matjes. Een beleid van inbrengen van synthetische matjes tussen blaas en vagina is waarschijnlijk niet een goed idee.

Bekkenbodem en U

Het bekken van de vrouw kan vergeleken worden met het cement in een muur; het geeft steun aan diverse organen. Meestal is deze steun goed, maar soms kan het zonder enige waarschuwing wegvallen. Dit kan geleidelijk gebeuren, maar ook acuut. De vezelige weefsellagen, die aanwezig zijn in de bekkenbodem, kunnen gezien worden als het ‘cement’ van de bekkenbodem en geven de benodigde steun. Dit wordt echter niet aanvaardt door alle specialisten die zich bezighouden met bekkenbodem-gynaecologie.

Met betrekking tot dit verhaal gaan we er gemakshalve vanuit dat de bekkenbodem een gelaagd steunsysteem is, voorzien van vezelige lagen of banden. Deze bandlagen geven steun aan de centrale tunnel, de vagina. De vagina is als het ware de verbinding tussen de buitenwereld en de buik. Het ‘verkeer’ door deze tunnel, is van diverse grootten. Zo heb je het normale geslachtsverkeer als gevolg van de seksuele behoeften aan de ene kant, en een baby aan de andere uiterste kant! Als het vezelige steunsysteem echter ontbreekt, zullen de omringende organen verzakken in de vaginale tunnel. Dit wordt bekkenbodemverzakking genoemd (POP, of Pelvic Organ Prolapse).

Het is niet moeilijk om te begrijpen dat de schade die veroorzaakt is aan deze vezelige lagen of banden, bijvoorbeeld door een bevalling, leidt tot het verlies van ondersteuning en het verzakken van de organen in de vagina. Het verhaal blijft echter niet zo simpel als dit.

zien:geboorte en bekkenbodem; een review artikle(in het Engels)

Bij sommige vrouwen komt deze verzakking voor zonder dat men bevallen is of zonder dat men bevallen is van een uitzonderlijk grote baby. Het kan genetisch zijn.
De samenstelling van weefselintegriteit is bij mensen genetisch bepaald. Als moeder, zussen of tantes een verzakkingprobleem gehad hebben, is de kans groot dat ook andere vrouwelijke familieleden hier problemen mee krijgen. Deze genetische factoren spelen dan ook de grootste rol bij het ontstaan van een verzakking. Bij vrouwen die een soepele bevalling hebben gehad, waarbij vooral het tweede gedeelte van de bevalling snel gegaan is, komt een verzakking op latere leeftijd voor. Vooral rond of de menopauze, wanneer het oestrogeengehalte zakt. De daling in het oestrogeenniveau kan de laatste factor zijn die een verzakking veroorzaakt. Dit kan de verklaring zijn, waarom een verzakking vaker voorkomt bij oudere vrouwen.

Medisch gezien is het nieuws, met betrekking tot dit onderwerp, niet goed. We weten hoe vaak dit gebeurt en we weten ook waarom het gebeurt. Wat ik echter niet kan aanbrengen vanuit ons werkgebied is een manier om de verzakking te corrigeren. We weten zelfs niet precies wat de symptomatische of anatomische aandachtspunten zijn. Een ingreep in de verzwakte delen zal helaas niet altijd leiden tot een verbetering van het probleem. Bij de extreme gevallen is de oorzaak meestal vrij gemakkelijk te vinden. De kleinere afwijkingen zijn echter een groter probleem. Een extra complicerende factor is dat sommige symptomen pas duidelijk worden na een ingreep of nieuwe symptomen doen zich voor (die niet altijd gerelateerd zijn aan de ingreep). Het is dan ook niet verwonderlijk dat er in de medische wereld nog veel vragen bestaan over de symptomen en de voortekenen van een verzakking, en nog belangrijker, de benadering tot het probleem.

als over symptomen van verzakking

Toch is er licht aan het einde van de tunnel. De laatste jaren is de kennis in ons vakgebied enorm toegenomen. Het gehele vakgebied van ‘urogynaecology’ heeft een groeispurt doorgemaakt, zowel in aantallen geïnteresseerde gynaecologen als in nieuwe benaderingen door middel van kenmerkende chirurgische technieken. Het wordt algemeen aanvaard dat een operatieve ingreep in de verzwakte delen nodig is, vooral in gevorderde gevallen.

De meest doeltreffende ingreep is echter nog niet gevonden. Verschillende technieken worden momenteel getest. Zelfs dit is niet gemakkelijk. Dezelfde techniek kan bij de één betere resultaten opleveren dan bij de ander; de pathologie zal dit bepalen. Het mijnenveld van de successen en de mislukkingen van bekkenbodemingrepen zal altijd blijven bestaan. In een ander artikel zal ik meer uitleg geven over de bekkenbodem en bekkenbodemchirurgie.

De bekkenbodem en de problemen hiermee worden vaak geassocieerd met de functie van de blaas. Blaasproblemen zijn voor een patiënt vaak dramatisch en brengen veel zorgen met zich mee. Toch denk ik dat in de toekomst het gebrekkige functioneren van de overige bekkenorganen, zoals problemen aan de vagina en het rectum, meer en meer naar voren zullen komen in de gehele context van een bekkenbodemverzakking. Een nieuwe of betere naam voor ons vakgebied, nu is dit ‘urogynaecology’, zal dan ook naar voren gebracht moeten worden. Het gaat immers over de blaas (uro), de vagina (colpo) en het anusrectum (procto). Een vreemd woord als urocolpoproctologie zou dan bijvoorbeeld een benaming kunnen zijn.

Kijk hier voor een goed video wat bekkenbodem problematiek en de delemma van de bekkenbodem spesialis goed illustreerde.

Door middel van deze website wil ik graag een forum en een venster creëren voor vrouwen. Een venster waarmee ze zichzelf op de hoogte kunnen stellen van het werk van de specialisten en hoe we met dit (bekkenbodem)probleem omgaan.

Een verhaal van twee heren.

Om een grote Olietankschip te laten draaien is soms makelijker dan opvattingen in de geneeskunde te veranderen!

In de analen van vaginale chirurgie, en meer specifiek in die van de blaasprolaps chirurgie, is zo 'n voorbeeld vastgelegd.

Het begint in 1909 met tegenstrijdige opinies van twee heren in de Amerikaanse wereld van gynaecologie: de een was minder prominent als de ander en uiteraard zijn van de meer prominente heer de gedachtegangen en voorstellen geaccepteerd. Ongelukkig lijkt dit na 90 jaar dat dit de verkeerde opinie was!
En dit is waar de draai van het schip in beeld komt.

In 1909 verscheen er 'n artikel (zelfs naar huidige standaard, 'n uitstekend artikel) in de JAMA ( Journal of the American Medical Association) van 'n zekere George R White - wie en wat hij was, is moeilijk bepaalbaar ( als je via Google op het internet zoekt, dan krijgt men alleen verwijzing na 'n andere George die in the White House woont!).
In het artikel wordt de schade die leidt tot een uiteindelijke blaasverzakking in de vagina beschreven aan de hand van scheuren die langs de bekkenrand plaatsvinden; de verzakking is centraal tussen de blaas en voorste vaginale wand. Hij verklaart op 'n duidelijke manier waarom de pogingen om de blaasverzakking chirurgie toe te passen, faalt.
Als daar niet direct tot het gebied waar die scheuren ( aan die bekkenzijwand langs de blaas) opengemaakt wordt en de scheuren daar hersteld worden, zal die verzakking alleen tijdelijk verbeteren. Hij stelt dus die gedachte van "site specific repairs" voor.

In 1911 herhaalt hij zijn gedachten tijdens een lezing en wordt dit ook in 1912 gerapporteerd aan zijn tijdgenoten.

In 1912 komt de gedachten van 'n zekere heer Howard A. Kelly echter op de voorgrond. Hij beschrijft dat de blaas uitzakking in de vagina het gevolg is van rekking van het ondersteunende laag fibreus weefsel tussen de blaas en de vagina en dat men de weefsellaag nauwer moet trekken ( bijna zoals de pijlnaad van 'n rok) en dit zal de blaas weer wegdrukken vanuit zijn verzakte positie en ,ziedaar: probleem opgelost!
Hij noemt de hechtingen die hij innaait de "Kelly steek".

Deze heer was prominent: hij was erg christelijk ingesteld, hij was de eerste hoogleraar in gynaecologie bij een van die top universiteiten en hij is degene die het eerste gynaecologie handboek geschreven heeft. Als je via Google vraagt, wie is Howard A Kelly, zijn daar heel wat toegiften over hem!

Deze vorm van blaasverzakking herstel is ongelukkig de grondslag geweest voor de vaginale chirurgie van de volgende 90 jaar; tot vandaag toe zal iedere gynaecoloog weten wat de Kelly steek is.

In 1976 zijn de eerste stemmen opgekomen tegen de centrale hechting van 'n blaasverzakking (Cullen Richardson) .

In de laat 80 er jaren, toen met de laparoscoop toegang verkregen werd tot de bekkenwand en onder het heldere licht van de laparoscoop de scheuren zoals die door White beschreven zijn, gezien werd, riep dit verdere discussie op.
Met de verbeterde technieken van laparoscopische chirurgie in de laat 90 er jaren en met de draai van de eeuw zijn de scheuren gehecht.

Ongelukkig was het resultaat echter net zo zwak als wat met de voorwand plastiek van vroeger verkregen werd.

Als men aanvaardt dat een prolaps 'n type breuk is wat plaatsvindt in die vagina, en gezien de zwakke resultaten die chirurgie bereikt met herstel waar geen vreemd weefsel/materiaal wordt ingebracht, dan beseft men dat men niet alleen op de patiënt zijn eigen weefsel ( wat uiteraard verzwakt is en daarom uitgezakt is in de eerste plek) kan vertrouwen: dit is de gedachte achter het gebruik van "meshes". Doordat synthetische mesh ingebracht wordt, is bijvoorbeeld het resultaat van buikbreuk operaties met 50- 75 % verbeterd.

De vaginale chirurg staat dus vandaag voor de uitdaging: maak de vaginale breuk open tot op de bron van de verzakking en dan moet een of ander vorm van mesh ingebracht worden als deel van het "site specific" herstel.

Met dank, kan men bijna stellen, aan de heer Kelly, lopen wij zo 90 jaar achter.

Door het werk van de pioniers zijn er andere mogelijkheden en zijn wij het aan de patiënt verschuldigd om deze te gebruiken.

Hoe en wat zal die toekomst ons leren.

Wat Zijn de chirurgische Opties?

Bij de chirurgische benadering van de beschadigde bekkenbodem moeten een een aantal grondregels/basisprincipes worden gevolgd.
De belangrijkste daarvan is primum non nocere; richt geen schade aan; do no harm.

De tot nu toe gebruikte techniek voldoet niet aan deze grondregel:
Nieuwe anatomische structuren worden geschapen op plaatsen waar voorheen niet een dergelijke structuur was. Weefsel is weggesneden met als doel om de bulge (wat tegenwoordig gebruikt wordt als synoniem aan verzakking) weg te krijgen. En nieuwe trekkracht richtingen worden gecreeerd om organen aan de wervelkolom suspenderen, die niets te maken hebben met de oorspronkelijke anatomische suspentie. Onoordeelkundig gebruik van niet-eigen lichaamsmateriaal heeft op zijn beurt potentiëële risico’s. Dit met name in die gevallen waarin het chirurgische herstel faalt en de door het materiaal veroorzaakte schade soms onomkeerbaar is.



Als de volgende basisregels worden gevolg bij de reconstructive chirurgische herstel van bekken orgaan prolaps is schade te vermijden.

1. Streef het herstel van anatomische afwijking na met een solide kennis van de onderlinge anatomische verhoudingen van de organen in het kleine, een solide kennis van de pathogenese van de prolaps, en gebruik de basale chirurgische dissectie technieken conform de algemene beginselen geformuleerd voor hernia herstel.

2. Vermijdt technieken die leiden tot mutilatie van bekkenorganen, vooral die waarbij weefsel wordt verwijderd.

3. Plaats nooit weefsel onder spanning bij herstel van een hernia.

4. Gebruik ondersteunend materiaal oordeelkundig door te individualiseren naar type defect, de leeftijd van de patiënte, en de locatie in het kleine bekken waar het materiaal wordt gebruikt.



Met dit as achtergrond is de optie voor chirurgisch herstel de volgende:

A. Defekt specifiek herstel met slechts herstel van de veroorzaakte weefselschade: "Site specifieke" dissectie en herstel daar waar de schade is.

voor een operatieve beschrijving van deze techniek kijk

hier

B. Xenograaf (biomateriaal van dierlijke oorsprong) toevoegen om spanning op het natuurlijke/eigen weefsel te voorkomen

C. Gebruikmaak van synthetische meshes om spanning te overbruggen in defektieve weefsel lagen.



Zoals wat mens van A naar C beweegt, verbetert het theoretische succes van het herstel, maar vergroot die het theoretische gevaar van die procedure (en vermindert het do no harm effect).

Met nodige individualisering gegrond op bovengemelde richtlijnen behoort de juiste patiënt de correcte procedure te krijgen.



Met gebruik van deze conservatieve techniek zal, indien de operatie faalt, de schade aan de weefsels minimaal zijn zodat een volgende reconstructie wel mogelijk is!

Slideshow:Surgical Options

Bekkenbodem Nieuws:

Wat is Site Specific Repairs?
Dit is een benadering waarin het gebied ( paravaginaal- "langs de vagina ", en paravesikaal-"langs de blaas"), waar de schade in de bekken ondersteuning is gekomen, naar gekeken wordt, en alhier gerepareerd wordt.

Dus zal een herstel hier wat via de vagina gedaan wordt, Vaginale ParaVaginale Repair , of VPVR genoemd worden.

Deze nieuwe benadering in bekkenbodem chirurgie gaat in de toekomst meer aandacht krijgen. Ook op deze website.


Op 17 februari 2006 was er een belangwekkend bezoek aan Terneuzen door een van de pioniers in deze benadering.

Dr Richard Reid heeft een seminar geleid waar de benadering van "site specific repair" aan de hand van chirurgie op 3 patiënten door een aantal gynaecologen vanuit heel Nederland op closed cicuit televisie voor gedragen werd. Vervolg-seminars worden gepland.
Dit leidt een totaal verse richting van bekkenbodem chirurgie in. Het is altijd moeilijk voor men om te moeten herkennen tegenover jezelf en jouw patiënten, dat er de afgelopen 100 jaar waarschijnlijk niet correct is omgegaan met vaginale bekkenbodem chirurgie.
Het is echter tijd dat we opstaan en precies dat doen! Als eerste stap gaan we in Terneuzen dat doen en ( hopelijk) de boodschap naar buiten nemen. Er is een seminaar over vaginale bekkenbodem chirurgie in London geweest vanaf 2 juni 2006 : het is de eerste van een reeks wat in Europa gaan komen. Ziekenhuis Zeeuws Vlaanderen zal deel hiervan zijn.

kijk hier

In de opeenvolgende weken gaan ,vooral van Groot Brittanje, gynaecologen naar Ziekenhuis Zeeuws Vlaanderen, locatie De Honte, Terneuzen, komen om voor de eerste maal deze techniek (VPVR) te bezichtigen.

Australische gynaecoloog opereert opnieuw in Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen

Ook buitenlandse gynaecologen volgen operaties live
.

Voor de tweede maal dit jaar demonstreerde de Australische gynaecoloog, Richard Reid, zijn nieuwe techniek op het gebied van bekkenbodemchirurgie. De techniek wordt specifiek toegepast bij vrouwen met een baarmoederverzakking. Ruim 25 gynaecologen uit Nederland, Groot-Brittannië, België, Duitsland en Zuid-Afrika kwamen op 12 en 13 september jl. naar Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen om de demonstratie live te volgen.

Dokter Reid was wederom op uitnodiging van gynaecoloog Nieuwoudt naar Terneuzen gekomen, zij werken namelijk samen in een internationale onderzoeksgroep. Ook gynaecoloog Reyneke en uroloog Depoorter van Ziekenhuis Zeeuws-Vlaanderen, waren op woensdag 13 september bij de workshop aanwezig. De techniek die gedemonstreerd werd, is toe te passen bij patiënten met problemen aan de organen, zoals de blaas en baarmoeder, in de bekkenbodem. De patiënten bij wie de techniek gebruikt is, worden intensief gevolgd in een langlopend onderzoek naar de effecten op lange termijn van de ingreep. Bij vrouwen kan het voorkomen dat, door complicaties bij zwangerschappen of bevallingen, de banden waarmee de baarmoeder op zijn plaats gehouden wordt scheuren. Wanneer dit gebeurt en de baarmoeder niet meer op zijn plek blijft, kan deze in de vagina zakken. Bij jongere vrouwen met een baarmoederverzakking, die nog kinderen willen, wordt de nieuwe techniek in principe niet toegepast. Bij de volgende bevalling is namelijk de kans op opnieuw losscheuren aanwezig. Daarom wordt er bij hen vaak nog gekozen voor de techniek, waarbij men een ring rond de baarmoeder aanbrengt. Dokter Reid brengt bij zijn techniek een matje van biologisch materiaal in, wat snel wordt opgenomen door het eigen weefsel van de patiënte. Hij opereert hierbij ook via de vagina, waardoor het operatiegebied overzichtelijker is. Het heeft ook als voordeel dat de patiente sneller hersteld en complicaties zijn minimaal. Alle aanwezige gynaecologen waren erg enthousiast over de workshop. Enkele van hen hadden een dag eerder, dinsdag 12 september, ook al een preoperatieve workshop bijgewoond.


Het volgende bezoek van dokter Reid staat alweer gepland voor juni 2007.

kijk hier

Athene:IUGA2006 Covering the bare essencials
Cancun:IUGA 2007 some otherwise news
the flagpole concept in pelvicorganreconstructive surgery

Resultaten van chirurgie

Het is verbazend hoe ingewikkeld de bekkenbodemproblematiek bij de vrouw is. Het hele proces van de uitzakking van de bekkenbodem is een verzameling van functionele abnormaliteiten (symptomen) en een anatomische afwijking die met het blote oog te zien is.

Een defecte anatomische positie van de bekkenbodem organen geeft niet altijd symptomen. Ook zal een herpositionering van de ondersteuning van de bekkenbodem gevolgd door de terugplaatsing van de bekkenbodem organen niet altijd tot beterschap leiden als er symptomen waren! Het soms ontstaan van gemaskeerde symptomen na correctie van de bekkenbodem maakt het natuurlijk ook niet eenvoudiger.

Er is dus sprake van een defecte anatomie, er zijn symptomen die hiermee verband kunnen houden plus symptomen die door de defecte anatomie verborgen blijven en pas naar voren komen als de defecte anatomie hersteld wordt.

Door herstel van de defecte anatomie kunnen we alleen maar hopen, dat de symptomen ook zullen verbeteren.

Er is een systeem van standaardisering ingesteld om de defecte anatomie te kwantificeren, de POPQ (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Kijk hier voor een aantal plaatjes:
http://photobucket.com/albums/a372/bekkenbodem/POP%20Chirurgie/
password: "andri"
(AJN)

Op de voorwand worden drie posities aangegeven, namelijk Aa, Ba en C genoemd. Deze beduiden 3cm (Aa), 6cm (Ba) en de positie van de cervix of baarmoederhals in centimeters vanaf de opening van de vagina; bij een positie naar buiten is dit cijfer positief. In het ideale geval ligt Aa op -3, Ba op -6 en C op -8.

Op deze manier worden ook op de achterwand drie punten aangegeven: Ap, Bp en D. In het ideale geval is Ap = -3, Bp = -6 en D -10. Als er sprake is van een verzakking zullen Aa en Ap van positie -2, naar -1, 0 (=vaginaopening) en dan naar +1, +2 en +3 gaan. De punten Ba en Bp gaan van -5, -4, -3 enzovoorts tot +6, een algehele prolaps.

Op de onderstaande foto is te zien hoe een totaal geprolabeerde voorwand er uitziet.

De achterwand ziet er als volgt uit:

Bij een prolaps met dergelijke uitgesproken graden zoals op deze foto’s is te zien, zijn er gewoonlijk niet veel problemen met het stellen van de diagnose en met de behandeling. Ook de interpretatie van resultaten geeft dan niet veel problemen. Echter, bij meer geringe graden van prolaps met symptomen, moet men soms een inschatting maken: herstel van de defecte anatomie leidt niet altijd tot een verbetering van symptomen!

Uiteraard probeert de bekkenbodem chirurg de defecte anatomie terug te dringen naar wat hij als de normale positie beschouwt, maar de patiënt wil verlichting van haar symptomen. Hier kunnen soms conflicten ontstaan. Een goede communicatie tussen chirurg en patiënt is van belang om vooraf duidelijk te bepalen welke resultaten verwacht kunnen worden.

De controle op de resultaten van POP chirurgie stopt niet na de operatie. Postoperatief zijn er goede contacten en de patiënt wordt na 6 weken, na 6 maanden en na een jaar onderzocht.


Samenvattend:
Bij de chirurgische behandeling van prolaps is het belangrijk om het juiste moment te bepalen van een operatieve ingreep. Een goede communicatie en vertrouwen in de chirurg zijn van belang, omdat het moment van opereren en het type operatie niet altijd meteen duidelijk is. Ook is het voorspellen van het resultaat van de ingreep soms moeilijk.

De bedoeling van deze korte notitie is om te illustreren dat de aanpak van POP chirurgie niet afzonderlijk kan worden bekeken. Er moet een deugdelijke kennis zijn van de totale problematiek als tot dit type behandeling wordt overgegaan!

Synthetische materiaal en Bekkenbodem chrurgie

notitie 2009: De Synthetische materiaal zo als hier beschreven worden heeft ongelukkig niet aan zijn verwachtingen voldaan- het wordt niet door de auteur aanbevolen om synthetische materiaal tussen twee holle organen- zo als blaas en vagina- te plaats. Eigen ondervinding tussen 2005 en 2007 van deze technieken hebben alleen tot een gevolgtrekking geleiden: Anterior TVM is schadelijk voor de patiënten en moet ten sterkste afgeraden worden.
De auteur laat de rest van de techniek beschrijving (van Anterior TVM) op deze website staan: alleen om historische reden. Een minder schadelijk- alhoewel niet zo doeltreffend om met een enkel operatie verzakking aan te spreken- is de techniek van VSSR wat elders beschreven wordt.

Vaginale Bekkenbodem Chirurgie

Optie C:
In dit artikel kunt u informatie lezen over een nieuw concept in verzakkingchirurgie van de gynaecologie. Wel, niet totaal nieuw, want het is eerder een vooruitgang van vorige uitgeoefende verrichtingen.
Een gouden era wordt met vaginale chirurgie ingegaan. Het is een voorecht om deel ervan te kunnen zijn. Zolas de Titanic wordt in vreemde waters in gevaar: ijsbergen zullen er zijn. Het uidaging is om hun te vermijden!

Een aantal chirurgische opties gaan hier beschrijven worden. Het wordt in het begin noodzakelijk om te beseffen dat er geen enkele verrichting is wat als de gouden standaard beschouwden kunnen worden. Deze verrichtingen wat volgden worden thans degelijk getest en zijn daarom niet voor iedereen beschikbaar. Die bedoeling is om aan u op een eerlijke manier deze bekend te stellen: het keus van welke verrichting bij wie thuishoort moet op een individuele basis beslissen worden.

De TVM Procedure:

De voorloper van wat als een nieuw tijdvlak in vaginale bekkenbodem chirurgie inluidt, is de TVM procedure. Hier volg nu een kort beschriving.

De verrichting die ik op het punt sta te beschrijven, kan slechts door een ervaren bekkenbodem-chirurg gedaan worden: het valt binnen het gebied van de super specialisatie van urogynaecology en behoort niet in handen van een algemene gynaecoloog. Op dit ogenblik kan slechts een handjevol bekkenbodem-gynaecologen deze procedure uitvoeren.

De techniek werd ontwikkeld in Frankrijk en de belangrijkste opleidingsscholen zijn daar gevestigd.

De verzakking van de bekkenbodem komt vaker voor bij vrouwen dan men denkt: er zijn cijfers van meer dan 30% van de vrouwen na de menopauze. Het kan echter ook bij jongere vrouwen voorkomen.

Een erfelijke aanleg leidt tot het verzwakken van steunend weefsel van de bekkenorganen die het verzakken van de bekkenorganen tot gevolg hebben. De bevalling kan een rol gespeeld hebben (dit heeft in sommige centra geleid tot het idee dat een keizersnee u tegen deze gevolgen kan beschermen; een idee dat niet door iedereen ondersteund wordt), maar ook het verlies van de "bescherming" door het vrouwelijke hormoon (oestrogenen) in de menopauze.
De partus van deze vrouwen was vaak snel afgelopen en ook de moeder, tantes en de grootmoeders hadden problemen met verzakking van de beddenbodem (genetisch bepaald).

Wat in feite gebeurt, is dat de steun van de blaas, het rectum en de baarmoeder, gegeven door de vaginale wand, wegvalt en dat alles in de vaginale hiaat zakt. In de meeste gevallen duurt dit proces enige tijd en het begin van de symptomen is gewoonlijk geleidelijk. In ernstige gevallen kan de gehele vagina naar buiten zakken!

Wat kan er aan worden gedaan?

De bekkenmuur bestaat uit fundamentele spieren en lagen van bindweefsel (los van het benige bekken - sacrum achter en iliac beenderen aan de zijkanten). De eenheid van deze zachte weefsels houdt de bekkenorganen (intern genitaliën, blaas en rectum) binnen het bekken, of zoals we ook kunnen zeggen, buiten de vagina. Ze maken ongeveer 40% uit van de ondersteuning in de bekken. De rest wordt door de bekkenbodem spieren verschaft.

Als deze steun verzwakt, kan met fysiotherapie de spiertonus verhoogd worden, maar helaas helpt dit slechts gedeeltelijk. Het gebruik van een pessarium heeft slechts een beperkte rol.

Een chirurgische benadering is dus noodzakelijk. De verzwakte weefsels (bindweefselbanden) zijn verslapt en kunnen worden verkort, of extra weefsel (synthetisch of biologisch) kan toegevoegd worden.

Als men het verzwakte weefsel alleen maar strakker maakt zal het mettertijd opnieuw uitrekken! Het antwoord moet dus in het gebruik van extra weefsels van buiten het lichaam liggen.

Tot nu toe wordt een buikbenadering erkend als de gouden norm van chirurgische behandeling: hierbij wordt de bovenkant van de vagina opgetrokken en op de sacraal promontory door middel van een synthetisch netwerk vastgehaakt (sacro-colpopectie). Dit is echter een zware operatie, waarbij langere ziekenhuisopname nodig is, soms met een kort verblijf in IC.

De problemen met sacro-colpopectie hebben geleid tot de ontwikkeling van andere methodes, vooral door een vaginale benadering bij bekkenbodem problemen. Op deze wijze kan een defect in het weefsel worden gehecht (paravaginaal vaginale reparatie) of kunnen synthetische of biologische membranen in de gebrekkige bandlagen worden aangebracht. Soms wordt een combinatie uitgevoerd.

Een nieuwe innovatieve techniek werd dit jaar in Frankrijk geïntroduceerd; dit zou het antwoord kunnen zijn op onze gebeden. Het is een volledig product dat bestaat uit een synthetisch netwerk dat via een sleutelgatinsnijding via de vagina wordt ingebracht. Dit synthetische netwerk wordt door het lichaam opgenomen in de verzwakte bindweefsellaag en zo wordt de ondersteuning versterkt.

Deze procedure wordt een TVM (Tensionfree Vaginaal Mesh) genoemd: vervaardigd als het Prolift systeem door Gynecare. Wanneer het in de voorwand van de vagina wordt geplaatst, wordt het een Anterior TVM genoemd en in de achterwand een Posterior TVM.

zien:synthetische mesh en vaginale chirurgie

Hoe werkt het?

De gehele vaginale muur wordt losgemaakt van de onderliggende bindweefsellaag en het netwerk wordt op deze laag bevestigd; bij de achterwand tussen de vagina en het rectum en bij de voorwand tussen de blaasbasis en de vagina.

Voor de Anterior TVM wordt een kleine 4 cm insnijding gemaakt, 2 cm van de cervix op de voorwand van de vagina. Door dit sleutelgat wordt de blaas losgemaakt door dissectie van de vaginale wand, eerst in het midden naar de urethra (blaasbasis). De dissectie begint zo in de diepte, dan in de richting van de chirurg en dan naar de zijwanden van het bekken. De openingen in de zijwanden van het bekken (Obturator foramica = zie afbeelding) worden vrijgemaakt op de binnenkant: een juiste kennis van de anatomie van het bekken en voldoende ervaring in vaginale chirurgie zijn essentieel.

Met de gehele blaas los van de omringende bekkenweefsels kan het netwerk worden ingebracht door het "sleutelgat" in de vagina en met een speciale techniek worden vier banden (twee aan elke kant) getrokken door de zijgaten (Obturator foramen) van het bekkenbeen.

Stelt u zich een reusachtige H voor en draai deze op de zijde. De twee punten gaan door de openingen, twee aan elke kant. De dwarsstaaf van de H is breed en ligt onder de blaasbasis en steunt de blaas. De blaas hangt op deze "hangmat".

Binnen twee dagen zal de omringende weefselreactie van het lichaam leiden tot indringen van bindweefsels in dit netwerk. Te zijner tijd wordt het netwerk in een nieuw bindweefsellaag opgenomen. Een zwakke plek wordt verstevigd!

Met een Posterior TVM wordt het rectum losgemaakt van de vaginale achterwand door twee transversale vaginale insnijdingen, één bij de bodem en één 2 cm onder de cervix. De gehele vaginale wand wordt losgemaakt van de omringende bekkenwand en beenderen.

Een katrolsysteem wordt gebruikt waardoor twee banden van de kanten van de anus omhoog gaan richting sacrum, rond ligamenten vastgehaakt (sacro-spinous ligament) en weer afdalen naar de cervix in een breed netwerk, dat over het voorste deel van het rectum ligt tussen de vagina en het rectum. Dit netwerk is aan de bovenkant vastgemaakt op de baarmoeder en aan de bodem op het vezelige lichaam tussen de opening van de vagina en de anus (perineale lichaam).

Door aan de banden te trekken gaat het hoogste deel omhoog via de katrol en maakt aldus de achterwand van de vagina recht en de baarmoeder wordt in de juiste positie geplaatst.

de etceteras van achterwand herstellen

Deze verrichting wordt uitgevoerd door slechts 3 gaten van 4 cm elk in de binnenkant van de vagina!

Een baarmoederverwijdering is zoms niet noodzakelijk, het kan met regionale of streeks anesthesie worden gedaan (bijv. een ruggenprik), het vergt slechts 80 minuten en de patiënt voelt daarna weinig pijn.
De gemiddelde opnameduur is 3 dagen. Haar billen zullen een paar dagen blauw zijn, en dat is alles!

Er wordt thans aan een verbetering in deze techniek gewerkt ( zien VPVR hieronder) en sluit in dat er een onderscheid gemaakt worden volgens de leeftijd van de patiente welke techniek ter sprake komen. In de jongere vrouw is het waarschijnlijk meer verstandig om van de nuwere tweede generatie biologische materiaal (Symphasis of Surgisis) te gebruiken eerder dan syntetische materiaal. Deze biologische materiaal wordt uit de wand van varkens daarm gemaakt.

operatieve beschrijving

meer over anterior vaginale wand prolaps en chirurgie

Kijk na de volgende plaatjes om de chirurgie beter te begrijpen/ Slides of this Prolift system is available on:

http://photobucket.com/albums/a372/bekkenbodem/POP%20Chirurgie/

password: "andri"

(AJN)

Stelt u gerust vragen of geef uw eigen adviezen of ideeën over dit specifieke vrouwenprobleem. Iedere navraag zal persoonlijk hanteren worden.

email

Optie A,B


VPVR:
Wat is dit?
Die afkorting staan vir "Vaginal Paravaginal Repair": of tewel 'n herstel van 'n vaginale defek in die fassia laag deur 'n toegang via die vagina tot die gebied aan die sykante van die vagina in die bekken. Die tegniek word in die VSA al 'n aantal jaar gedoen, en die diseksie wat nodig is ,is ook dieselfde as wat in 'n TVM gedaan word.

Waarom die nuwe aandag?
Die belang is dat ons tans met meer direkte disseksie van die vaginale wand meer embriologies-anatomies disekteer, en sodoende die defek wat in die wand is wat tot die uitsakking lei, meer gerig kan herstel. Die disseksie tegnieke soos wat dit deur onder andere dr Richard Reid van Australie en Prof Carl Zimmermann van die VSA vereenvoudig is ,word tans in Europa bekendgestel aan Ginekoloe. Hierdie tegnieke is nou toegankliker gemaak vir die algemene bekkenbodem chirurg en ,met die nodige opleiding van die groep ginekoloe, meer wyd bekikbaar aan pasiente.

Bykomstig tot die verbeterde disseksie wat uitgevoer word in die bekken, kan daar ook meer direk 'n ekstra beskerming ingevoeg word vir die versterkking van die vaginale wand deur gebruik te maak van tweede generasie biologiese materiaal, veral in die jongvrou onder 60 jaar. Tot nou was dit alleen moontlik om dit met sintetiese materiaal te doen. Hierdie sintetiese materiaal laat egter nie die beweeglikheid aan die vaginale wand toe wat mens graag sal wil kry in die jong vrou.

In kort dus: ons staan op die oomblik op die skerppunt van tegnologiese verbetering, nie net wat chirurgiese tegnieke aanbetref nie, maar ook in die gebruik van inplant materiaal in die bekken van die vrou.

Ek sal in die loop van tyd meer aandag en inligting oor die ontwikkelings gee in hierdie forum.